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2022/12/06
【報導】潘子祁同學-從會所模式看見精神照護的創新可能

文章出處:https://coph.ntu.edu.tw/web/conceal/conceal.jsp?ap_id=AP1669606989892

 

作者:國立臺灣大學 健康行為與社區科學研究所 潘子祁

 

今年8月我參加了由伊甸基金會舉辦的「精神病人的房間2」展覽,病人不僅出現在展場擔任起導覽員,分享創作想法和經驗,更直接面向大眾,訴說他們獨一無二的生命故事。

其中一位病人和我分享他在伊甸經營的「會所」接受服務,並從事同儕支持者團體計畫,他的故事引起我的好奇心,什麼是「會所」?而會所提供了哪些服務與照護,讓病人得以有良好的「復元力」?

 

認識「會所模式」

 

所謂精神障礙者的會所模式(clubhouse),是指在一個位於社區中的據點,提供精神病人各種服務,包括團體活動、工作訓練、工作設計等,以協助精神障礙者建立一個互助的網絡和就業前的準備環境。公認世界最早的會所模式為1948年成立於紐約曼哈頓的「紐約活泉之家」。

從其英文名稱可以看出會所就如俱樂部或社團一般,會員是以「復元(recovery)」為共同目標齊聚一起。其中一個重點面項便是工作訓練,甚至得以重返工作職場;即便有諸多現實考量,會所仍然提供病人一個互助網絡,一起學習、工作和生活。可以說會所模式是在常規醫療照護系統以外,位於社區、延續照護工作的重點工作場域。

而現行醫療模式對於精神病人的照護,依臺大職能治療系副教授潘璦琬《心理疾病職能治療學》一書所分類,精神病人在病程穩定出院後,大抵去處可分為居家治療、康復之家、社區庇護工廠、日間留院、社區復健中心等;其中與會所模式的「部分功能」較為相近的為社區庇護工場、日間留院和社區復健中心等,可以說病人在這些地方都會從事一些工作相關的訓練,以重返社區和社會。

但重返社區並非一帆風順,若缺乏工作訓練、求職技巧不佳、適應性差等,病人容易遇到挫折而退出,最終無所事事,是以離開醫院以後的下一站,是下一階段能否「更好」至關重要的起點。

 

以病人為主體,強調陪伴、共同、相信復元力,是會所的核心精神

 

乍看之下會所模式與醫療照護模式相似,都提供工作訓練、以就業為導向,其實仍有一些差異性,其一為「病人的角色定位」。

在會所,專業人員稱呼病人為「會員」,而在醫療單位裡稱為「病人」。相比之下,「會員」似乎有著更高的自主性,他可以「選擇」參與或不參與,選擇他(她)所想要生活模式、照顧方法、工作技巧等;而在病人的身分裡,更在意的是「病程」,是急性或亞急性,還是慢性?

可以說理想上會所的會員與工作人員關係應該如同夥伴一般,共同決定會所的經營取向,例如如何吸引更多人來參加會所,讓會所活動更有趣、貼近自身需求,如何與社會連結,並有承擔社會責任、奉獻回饋於社會的一天,其積極性不言而喻。

其二則是組成人員的不同,算是前項特性的延伸。會所通常或可能多為社工、社政人員主導,醫療端則為醫事人員,醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師、諮商師、藥師,以及受過訓練的個管師為主。

或許有些讀者會疑惑,為何要詳加區分會所模式?其重要性一言以蔽之在於「對病人/疾病的觀點」,而了解會所模式和現行醫療照護模式,有助於各取所長,提供更人性、具復元潛能的照護模式。

 

工作作為重點職能,病人在臨床和會所,很可能會不一樣

 

職能治療定義「職能(occupation)」為人每日「有意義的活動」,精神病人也不例外,而其中主要的9大領域就包含日常生活活動、工具性日常生活活動、接受教育、工作及社會參與等 (AOTA, 2020)。

換言之,以勞動力換取對等薪資不只對一般人很重要,對障礙者也很重要,其背後代表病人有足夠的自信心,可以透過自身的努力獲得雇主、家人、乃至社會的肯定,是一種自我實現的過程。

而在臨床端,受限於照護量能、醫療成本和資源等實際因素,病人是否可以在日間病房從事「有生產力」的工作?著實是一種挑戰,更多程度是仰賴個別職系的努力,例如特別堅持的社工、抱有希望感的職能治療師,或希望做更多的醫師。

而會所在理想上能提供病人更社會化的服務,重返社區和勞動市場是最主要的目的;而在醫療端更重視的是病程的穩定,實務上重返社會很仰賴照護團隊,甚至是個別職系的努力。

臺北市政府社會局在其網頁上指出,會所模式「相信精神障礙者是有潛能的,也相信人可以因為付出而獲得信心、成就與滿足,期待透過會所可以慢慢發掘更多會員的潛能與能力,讓每個會員找到適合自己的角色與位置。」點出了會所模式的期許與願景。

事實上,今年8CRPD 身心障礙者權利公約國際審查,審查委員以「象徵性薪水(symbolic wage)」批評我國在庇護工廠並沒有幫障礙者(當然包含精障)做好訓練,讓他們逐步走入勞動市場,這樣的庇護工廠可謂是「剝削經濟」的幫兇。發言之重,值得深思臨床照護模式應當如何再精進,而會所模式其實給出了部分答案。

 

綜合會所模式和醫療照護,得以創新精神病人照護模式

 

公共衛生關注人群的健康,精神病人作為一特定族群,自然也出現在公衛的視野中。基本上,無論是會所或醫療照護模式,最終都希望精神病人得以重返社區,也就是回到熟悉的生活環境,並從事對他而言有意義的活動,例如以想找份工作為目標的職業訓練,想交朋友的團體活動;而退一步而言,只要病人需求能被滿足,確實也無須拘泥於是社工還是職能治療師提供服務。

然而從上述討論可見會所在看待病人(疾病)的觀點有望走得比臨床端更理想、更全人;而在方法上,職能治療不僅在各類量表和會談方式上具有實證基礎,活動分析、設定目標、團體活動、職務重建等,樣樣都是職能治療的本色。

因此奠基於全人觀點、相信病人的復元力,強調陪伴的過程而非單一疾病急性期的觀點,輔以建構有意義的職能活動,不僅呼應並接軌半世紀前開創的會所模式典範,更是一種創新、跨團隊照護的實踐。而我個人也相信,這正是會員得以面向大眾並奉獻於社會的秘密。